令和3年度和歌山県相談支援従事者現任研修受講申込書

令和3年度和歌山県相談支援従事者現任研修の受講者として次の者を受講させたいので推薦します。
なお、申し込み多数により受講できない場合があることを了承します。

法人情報入力

法人名必須
代表者職氏名必須
法人郵便番号必須
法人住所必須
法人電話番号必須
法人FAX番号
問い合わせ担当者必須
担当者電話番号必須

申込フォーム

受講者情報
必須受講者氏名
必須ふりがな
必須メールアドレス

こちらのメールアドレスに自動返信メールが届きます。
自動返信メール届かない場合は、セキュリティ設定などをご確認の上、「@wfj.or.jp」からのメール受信を許可してください。

必須生年月日

カレンダーアイコンをクリックして日付を選択してください。

必須電話番号
優先順位同一法人より受講推薦者が複数の場合 何人中
何番目
必須受講者職種
事業所情報
必須所属事業所名
必須事業所郵便番号
必須事業所住所
必須サービス種別
研修の修了年度
必須研修の修了年度研修を修了した年度を入力してください 必須
初任者研修の修了年度

相談支援従事者初任者研修を修了した年度を入力してください

現任研修の修了年度①

相談支援従事者現任研修の1回目を受講されている方は、その修了年度を入力してください

現任研修の修了年度②

相談支援従事者現任研修の2回目を受講されている方は、その修了年度を入力してください

現任研修の修了年度③

相談支援従事者現任研修の3回目を受講されている方は、その修了年度を入力してください

必須相談支援専門員としての従事状況相談支援専門員としての従事状況を入力してください 必須
相談支援専門員として従事している年数を入力してください

※相談支援専門員として従事したことがない方は 0年 と入力してください

必須
相談支援専門員としての従事状況

相談支援専門員としての従事状況を選択してください

その他を選択した方は、具体的な理由を入力してください

上記で「6.その他」を選択した方はその理由を入力してください

研修受講に当たり配慮すべき事項 選択項目
その他

「3.その他」を選択された方は、こちらにご入力ください。

必須市町村への名簿提供への同意

県内市町村における相談支援の基盤整備を円滑にすすめるため、研修修了後、研修修了者として県内市町村に対し名簿を情報提供されることについての同意。
※同意される方のみ受講可能です。

プライバシーポリシー」に同意されたものとみなします。